Inschrijfformulier JC-activiteit DOK     
 
Door middel van dit formulier kan worden ingeschreven voor een activiteit van de Jeugdcommissie (JC) bij DOK. Tevens wordt hiermee een machtiging verleend tot incasso van het deelnemersgeld. Wil je onderstaande gegevens zorgvuldig invullen en daarna met de verzendknop verzenden naar de Jeugdcommissie. Je ontvangt een bevestiging van je aanmelding op jouw (onder in te vullen) E-mail adres. Vul dit E-mail adres dus juist in!
    

   
Achternaam Roepnaam
Adres Nr Postcode
  
Woonplaats Telefoon
E-mail (voor je bevestigingsmail)* Geboortedatum
  
*
DOK respecteert jouw privacy. Je E-mail adres zal in GEEN geval aan derden worden verstrekt. Het E-mail adres zal door onze vereniging alleen in bijzondere gevallen voor administratieve doeleinden worden gebruikt en om een bevestigingsmail van jouw inschrijving te versturen.
  
Eventuele medische bijzonderheden*
  
*
Alleen invullen als dit relevant is voor deelname aan de activiteit (zoals epilepsie, hartklachten..enz).
 

   
Soort activiteit*
 
  
* geef je a.u.b. op voor de juiste activiteit. Staat jouw keuze er niet meer bij, dan betekent dit dat het maximaal aantal deelnemers is bereikt en dat inschrijving helaas niet meer mogelijk is. Inschrijven voor het DOK-kamp 8 t/m 12 jaar (16, 17 en 18 juni 2017) is nu ook mogelijk. Het kamp 13+ is inmiddels achter de rug.
   
Naam lesgever/geefster
   
Opmerkingen
  

   
De invuller van dit inschrijfformulier machtigt hiermee de C.G.V. DOK het deelnemersgeld voor de JC-activiteit éénmalig middels een automatische incasso af te schrijven van onderstaande Bank- of Girorekening. Indien je niet akkoord gaat met een bepaalde  automatische betaling, kan je binnen 30 dagen de afschrijving laten terugboeken door je bank.
 

   
IBAN nummer BIC code* Rekening ten name van (met voorletters)
   
*
U hoeft hier geen rekeningnummer en naam in te vullen als het inschrijfgeld van dezelfde rekening mag worden afgeschreven als de reguliere contributie. Wanneer het van een ander rekeningnummer afgeboekt moet worden, dient u de tekst "Zelfde nummer" en "Zelfde naam" te vervangen door het juiste IBAN nummer, BIC code van uw bank en de naam van de rekeninghouder.
* De BIC code kunt u vinden bij de gegevens van uw bank. Elke bank heeft z'n eigen unieke BIC-code (zie voor
  uitleg over de BIC-code
http://iban-bic.nl/bic-code/)
 

De invuller van dit inschrijfformulier bevestigt hierbij dat hij meerderjarig is of dat het formulier door een van de ouders/verzorgers is ingevuld.
 

  

De invuller van dit inschrijfformulier geeft hierbij aan dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de éénmalige incasso van het inschrijfgeld.
  
  

Na het volledig invullen van dit inschrijfformulier en het drukken op de onderstaande verzendknop zal het inschrijfformulier worden verzonden naar de Jeugdcommissie. Je ontvangt een bevestiging van je inschrijving op het door jou ingevulde E-mail adres*
*
controleer daarom nog even of je dat juist hebt ingevuld.